【 별지 제2호 서식 】

발급번호		시 료 채 취 확 인 서						기관장인
사업장명 : 소 재 지 : 대 표 자 : 상기 본인은 20 년 월 일 폐기물관리법에 의거 귀 기관에서 당사의 폐기물적정처리 이행실태 점검시 실시한 시료채취와 관련하여 다음 사항을 확인합니다. 1. 시료채취
	시 료 명		채취지점		수 량		채취일시	비 고
2. 기타사항 20 년 월 일 확인자(본인/대표자) (인)(주민등록번호 : ) 입회자(사본수령, 환경관리인) (인)(주민등록번호 : ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 확인서사본 수령자 : 직책 성명 (인)(우편발송일 ) ○ ○ ○ ○ ○ 장 귀 하